ФОРМА ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ
                                      
                                               Зарегистрировано
                                               "__"______________19_г.
                                               Московское региональное
                                               отделение ФКРЦБ России
                                               Председатель
                                               ___________/Ю.С. Сизов/
                                                                      
                   ОТЧЕТ ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА ЦЕННЫХ БУМАГ
                                      
    __________________________________________________________________
                 (полное фирменное наименование эмитента)
    __________________________________________________________________
            (вид, категория (тип), серия и форма ценных бумаг)
    государственный регистрационный номер_____________________________
         
                                Председатель Московского регионального
                                                отделения ФКРЦБ России
                                __________________________/Ю.С. Сизов/
                                                  МП
                                                                      
        Утвержден_____________________________________________________
                          (орган эмитента, утвердившего отчет)
    __________________ "__"_____________ 19_ г. Протокол N____________
    Место нахождения эмитента_________________________________________
                                (по месту государственной регистрации)
    __________________________________________________________________
    Почтовый адрес эмитента___________________________________________
    __________________________________________________________________
    Контактные телефоны_______________________________________________

    Решение о выпуске ценных бумаг зарегистрировано "__"________19_ г.
         
    Руководитель                     _________________/_____________ /
    Главный бухгалтер                _________________/______________/
    Дата                                             МП