РАСПИСКА
   
    _____________________________________________________________________
                   (место и дата выдачи расписки прописью)
   
         Я, ___________________________________, паспорт: серия ________,
                 (фамилия, имя, отчество)
   
    Nо. ___________, выданный __________________________________________,
    проживающ__ по адресу: _____________________________________________,
    в соответствии с договором займа от "___"________ 199_ года,  получил
    от ____________________________________, паспорт серия _____________,
            (фамилия, имя, отчество)
   
    Nо. ___________, выданный __________________________________________,
    проживающ___ по адресу: ____________________________________________,
    в долг сумму в размере ______________ (_____________________________)
                                                  (сумма прописью)
   
    рублей,  и  обязуюсь  возвратить  ее  в  срок, указанный в договоре.
   
    "__"__________ 199_ г.                            ___________________
                                                          (подпись)
   
   
         "___"_________ 19__ г.  настоящая  расписка  удостоверена  мной,
    ___________________________, нотариусом г. _________________________,
    _____________________________________________________________________
        (наименование нотариальной конторы, Nо., дата выдачи лицензии)
   
         Расписка подписана гр. _____________________ в моем присутствии.
    Личность его удостоверена, дееспособность проверена.
   
                      Зарегистрировано в реестре за Nо. ____________
                      Взыскано по тарифу: ______________________ руб.
        м.п.          Нотариус: __________________ (подпись)