КАЧЕСТВЕННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ № __________
   
        Заготконтора _____________________
        Райпотребсоюз _________ на овощи,  картофель,  фрукты  и бахчевые
        Область (край), республика _____ Дата погрузки "__"______ 19__ г.
        Система погрузки _____________________________________________
        Станция отправления __________________________________________
        Отправитель __________________________________________________
        Станция назначения ___________________________________________
        Получатель ___________________________________________________
        Род вагона (баржи) ______________ оборудование _______________
   
                                         Вагон
   
        Жел. дор. накладная № ___________ баржа _________ № _________
        Состояние тары ______________ вес по жел. дор. накладной ________
   
   +--------------------------------------------------------------------+
   ¦№¦Наименование¦Наименование хозяйст-¦Род ¦Кол-¦      Вес в кг     ¦
   ¦п/п¦  товара    ¦венно - ботанического¦тары¦во  +-------------------¦
   ¦   ¦            ¦и помологического    ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦  кол-во ¦
   ¦   ¦            ¦сорта                ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  +---------¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +---+------------+---------------------+----+----+--+---+--+-+-+-+-+-¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦   ¦            ¦                     ¦    ¦    ¦  ¦   ¦  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   +--------------------------------------------------------------------+
   
        Срок доставки __________________ Примечание _____________________
   ______________________________________________________________________
        Подпись отправителя _____________________________________________
        Подпись представителя сторонней организации,  участвовавшего  при
   осмотре продукции ____________________________________________________
                     (от какой организации и должность, № доверенности)