|
ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N______ от "__"_______199_г. __________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ О ВСТУПАЮЩИХ В БРАК __________________________________________________________________ ОН ОНА __________________________________________________________________ 1. Фамилия до заключения брака, после заключения брака __________________________________________________________________ 2. Имя __________________________________________________________________ 3. Отчество __________________________________________________________________ 4. Время рождения. "__"_______199_г. "__"_______199_г. Возраст на день регистрации брака Исполнилось__лет Исполнилось__лет __________________________________________________________________ 5. Место рождения (город, селение, район, область, край, республика) __________________________________________________________________ 6. Национальность __________________________________________________________________ 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) __________________________________________________________________ 8. Образование: высшее-1 высшее-1 (подчеркнуть) незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2 среднее специальное-3 среднее специальное-3 среднее общее-4 среднее общее-4 неполное среднее-5 неполное среднее-5 начальное и ниже-6 начальное и ниже-6 __________________________________________________________________ 9. Семейное положение: в браке не состоял в браке не состояла (подчеркнуть) вдов вдова разведен разведена (с указанием органа ЗАГСа, (с указанием органа ЗАГСа, номера и даты документа) номера и даты документа) __________________________________________________________________ 10. Сведения об ___________199_г. ____________199_г. общих детях (имя и год рождения) ___________199_г. ____________199_г. __________________________________________________________________ 11. Место постоянного город (селение)___ город (селение)___ жительства район_____________ район_____________ (индекс, адрес область (край)____ область (край)____ полностью) республика________ республика________ ул.________д._кв._ ул.________д._кв._ Постоянно проживает в данной местности с___________ 199_г. с__________ 199_г. __________________________________________________________________ 12. Документы удостоверяющие личность(серия, номер, кем и когда выданы) __________________________________________________________________ 13. Подписи вступающих в брак (добрачные фамилии) __________________________________________________________________ 14. Фамилия, имя, отчество лиц, свидетельствующих заключение брака, и их подписи __________________________________________________________________ 15. Выдано свидетельство Серия__________ N__________ __________________________________________________________________ 16. Для отметок __________________________________________________________________ Заведующий отделом ЗАГСа (подпись) Делопроизводитель (подпись) |