|
ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N___ от "__"_________ 199_г. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ __________________________________________________________________ 1. Фамилия __________________________________________________________________ 2. Имя __________________________________________________________________ 3. Отчество __________________________________________________________________ 4. Пол __________________________________________________________________ 5. Время рождения "__"______________199 г. __________________________________________________________________ 6. Место рождения __________________________________________________________________ 7. Сколько родилось детей: один, двойня, тройня __________________________________________________________________ 8. Живорожденный или мертворожденный __________________________________________________________________ 9. Который ребенок по счету родился у матери, включая новорожденного (считая умерших и не считая мертворожденных) __________________________________________________________________ 10. Документы, подтверждающие Справка род. дома N_______ факт рождения ребенка от "__"___________ 199_г. СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ __________________________________________________________________ 11. Фамилия __________________________________________________________________ 12. Имя __________________________________________________________________ 13. Отчество __________________________________________________________________ 14. Время рождения "__"_______ 199 г. "__"________ 199 г. Возраст исполнилось___лет исполнилось___лет __________________________________________________________________ 15. Национальность __________________________________________________________________ 16. Место постоянного город(селение)____ город(селение)____ жительства (индекс, район_____________ район_____________ адрес полностью) область (край)____ область (край)____ республика________ республика________ ул.________д._кв._ ул.________д._кв._ Постоянно проживает в данной местности с__________ 199 г. с__________ 199 г. __________________________________________________________________ 17. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) __________________________________________________________________ 18. Образование: высшее-1 высшее-1 (подчеркнуть) незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2 среднее специальное-3 среднее специальное-3 среднее общее-4 среднее общее-4 неполное среднее-5 неполное среднее-5 начальное и ниже-6 начальное и ниже-6 __________________________________________________________________ 19. Основания записи сведений об отце: а) свидетельство о заключении брака___________________________ где зарегистрирован акт о браке. запись N__ от "__"____ 199_г. б) свидетельство об установлении отцовства____________________ где зарегистрирован акт. запись N_____ от "__"________ 199_г. в) заявлении матери и ее подпись______________________________ __________________________________________________________________ 20. Фамилия, имя, отчество, адрес заявителя и его подпись __________________________________________________________________ 21. Фамилия, имя, отчество лиц, присутствующих при регистрации рождения и их подписи __________________________________________________________________ 22. Выдано свидетельство серия_____________ N___________ __________________________________________________________________ 23. Для отметок __________________________________________________________________ Заведующий отделом ЗАГСа (подпись) Делопроизводитель (подпись) |