|
ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N_________ от "__"____________ 199_г. __________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГАЮЩИХ БРАК __________________________________________________________________ ОН ОНА __________________________________________________________________ 1. Фамилия до расторжения брака, после расторжения брака __________________________________________________________________ 2. Имя __________________________________________________________________ 3. Отчество __________________________________________________________________ 4. Время рождения "__"____199_г. "__"____199_г. Возраст на день регистрации брака Исполнилось__лет Исполнилось__лет __________________________________________________________________ 5. Национальность __________________________________________________________________ 6. Место постоянного город (селение)____ город (селение)____ жительства (индекс, район______________ район______________ адрес полностью) область (край)_____ область (край)_____ республика_________ республика_________ ул._________д._кв._ ул._________д._кв._ Постоянно проживает в данной местности с____________199 г. с____________199 г. __________________________________________________________________ 7. Где и кем работает (если не работает, то указать источник средств существования) __________________________________________________________________ 8. Образование: высшее-1 высшее-1 (подчеркнуть) незаконченное высшее-2 незаконченное высшее-2 среднее специальное-3 среднее специальное-3 среднее общее-4 среднее общее-4 неполное среднее-5 неполное среднее-5 начальное и ниже-6 начальное и ниже-6 __________________________________________________________________ 9. Состояли в браке: первом-1 первом-1 (подчеркнуть) повторном-2 повторном-2 __________________________________________________________________ 10. Расторгаемый брак заключен в______________________________ запись N_______ от "__"_________199_г. __________________________________________________________________ 11. Основание записи о расторжении брака: а) совместное заявление супругов от "__"________199_г. N______ б) решение суда о расторжении брака___________________________ района (города)________________________ области (края, республики) от "__"_____________ 199_г. Число общих детей до 18 лет________ в) решение суда___________ района (города)____________ области (края, республики) от "__"___________ 19__г. о признании безвестно отсутствующим или недееспособным__________________________________ (Ф.И.О.) г) приговор суда___________________ района(города) _______________области (края, республики) от "__"__________ 199_г. об осуждении______________________________________________________ (Ф.И.О) к лишению свободы на_____ лет. __________________________________________________________________ 12. Сумма госпошлины ___________ руб., ___________ руб., подлежащая взысканию квитанция N______ квитанция N______ и отметка от "__"___ 199 г. от "__"___ 199 г. об уплате. (наименование отделения (наименование отделения сбербанка) сбербанка) __________________________________________________________________ 13. Документы, удостоверяющие личность (серия, номер, кем и когда выданы) __________________________________________________________________ 14. Подписи расторгающих брак (добрачные фамилии) __________________________________________________________________ 15. Выданы свидетельства Серия____ N____ Серия____ N____ __________________________________________________________________ 16. Для отметок __________________________________________________________________ Заведующий отделом ЗАГСа (подпись) Делопроизводитель (подпись) |